DISFUNCION SEXUAL MASCULINA Y CANCER

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL POST CIRUGÍA RADICAL DE PRÓSTATA Y VEJIGA

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Fisiología de la erección

El pene está constituido por tres formaciones eréctiles: los dos cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso rodeados de una membrana inextensible (la albugínea). Los cuerpos cavernosos están constituidos por un tejido conjuntivo y muscular liso y espacios sinusoides. En erección, las células musculares lisas se dilatan desencadenando la apertura de los espacios sinusoides que se llenan de sangre. La contracción de los músculos isquiocavernoso y bulbocavernoso aumentan la rigidez peneana.

 

La relajación de las células musculares lisas peneanas depende de las fibras nerviosas parasimpáticas no adrenergicas y no colinergicas. Los centros medulares de la erección se sitúan a nivel espinal (S2, S3, S4). La tonicidad simpática alfa-adrénergica es responsable del estado de flacidez peneana.

 La parte fundamental del reflejo eréctil es transportado por los nervios cavernosos que nacen de los plexos Hipogástricos y bordean las caras laterales y posteriores de la próstata.

Los neurotransmisores producidos por las terminaciones nerviosas controlan el músculo liso cavernoso (modifican el calcio intracelular). Estos cambios del calcio intracelular hacen intervenir el AMP cíclico y el GMP cíclico(c). El monóxido de nitrógeno (N), aumenta la concentración intracelular del CMPc, favoreciendo la erección. El GMPc es inactivado por una fosfodiesterasa de tipo V (importante en el tratamiento)

. En resumen, tres fenómenos se suceden al curso de la erección:

• Relajación del tejido eréctil.

• Vasodilatación y aumento del flujo arterial.

• Bloqueo del retorno venoso peneano, por bloqueo dado por la albugínea.

 

Fisiopatología de la Disfunción Eréctil (DE) Secundaria a una prostatectomia radical (PR) o Cistoprostatectomia radical (CPR).

La DE es una secuela de la cirugía del cáncer de la próstata (PR) y Vejiga (CPR). Seria por una lesión de las fibras nerviosas vegetativas (nervios cavernosos) y de las arterias destinadas a los tejidos eréctiles peneanos.

Cuando las fibras nerviosas son comprometidas por el tumor o se seccionan por objetivo carcinológico, se requieren tratamientos medicamentosos inyectables o a productos médicos/quirúrgicos para permitir una erección suficiente para una adecuada relación sexual.

Los resultados de estudios experimentales, sobre la regeneración de los nervios cavernosos, pusieron de manifiesto que en caso de lesión unilateral de un nervio cavernoso, la regeneración es posible a partir de las fibras del nervio contra-lateral. En el hombre, los nervios cavernosos se presentan en forma de finas ramificaciones nerviosas, difícilmente identificables, entremezcladas con ramas vasculares y de las cuales es imposible determinar con certeza si se han dividido enteramente estos paquetes nerviosos en una PR o CPR. Por otra parte, una ablación incluso bilateral de los nervios cavernosos no suprime enteramente el impulso nervioso. Es clásico observar situaciones donde las erecciones se recuperan espontáneamente (a veces incluso no se alteran), después de PR a pesar de una sección deliberada de los dos nervios cavernosos, dando prueba de una compensación de la producción de neurotransmisores por vías nerviosas accesorias.

Las exploraciones con ecotomografías-dopler describen dos tipos de anomalías: la insuficiencia arterial y las fugas venosas. La insuficiencia arterial se genera por lesión per-operatoria de una arteria pudenda accesoria, la que da nacimiento a las arterias cavernosas.

 

La disfunción oclusiva veno-peneana (fugas venosas en las venas dorsales y colaterales) es una anomalía imprevisible y cuya fisiopatología se conoce mal. Su incidencia aumenta con el tiempo. Se manifiesta clínicamente por la aparición progresiva de una resistencia a los tratamientos pro-eréctiles (inyecciones de PGE1 inhibidores de la fosfodiesterasa) y constituye un factor negativo, ya que la probabilidad de recuperar posteriormente erecciones normales es bajo cuando esta anomalía vascular está presente. La tendencia actual es considerar que las fugas venosas están vinculadas a apoptosis (muerte celular) de las células musculares lisas y conjuntivas de los espacios sinusoides, secundario a una lesión de los nervios. La sección o lesión de los nervios cavernosos implica una alteración del metabolismo del endotelio de los espacios sinusoides.

 

La supresión prolongada de las erecciones fisiológicas, causa una isquemia crónica de los cuerpos cavernosos (las erecciones nocturnas y matinales tienen una acción trófica sobre los tejidos eréctiles).

 

Las principales anomalías en el desarrollo de una DE post PR o CPR son:

1) pérdida de células musculares lisas y la alteración del tejido conjuntivo de los espacios sinusoides de los cuerpos cavernosos

2) anomalías vasculares a tipo de insuficiencia arterial y/o disfunción oclusiva venosa por la pérdida de células musculares lisas.

 

 

 Tratamientos actuales de la DE después de PR o CPR

El principio del tratamiento de la DE después de PR o CPR es impedir una isquemia crónica restableciendo erecciones médicamente asistidas.

El efecto de favorecer la oxigenación de los tejidos eréctiles y la regeneración de los tejidos alterados, gracias al aumento del flujo sanguíneo. En este sentido, los tratamientos deben darse como una verdadera rehabilitación sexual.

La reaparición espontánea de la actividad eréctil se produce en un plazo variable en función de los pacientes, esta puede llegar hasta dos años después de la intervención quirúrgica.

Los principales factores de recuperación son la edad, la conservación de los nervios cavernosos, la calidad de la actividad sexual antes de la intervención y la participación activa de la pareja.

 

Inyecciones intracavernosas de prostaglandina E1

El tratamiento de la DE después del PR es la inyección intra-cavernosa de prostaglandina E1 varias veces por semana y antes de cada relación sexual. Este tratamiento, tiene por objetivo principal permitir las relaciones sexuales, desencadenando erecciones casi inmediatas. Podría también constituir una forma de rehabilitación sexual que favorece la reaparición de erecciones espontáneas.

 

Inhibidores del Fosfodiesterasa de tipo V

El tratamiento con inhibidor del Fosfodiesterasa de tipo V, solos o en asociación con las inyecciones de prostaglandinas, han tenido buenos resultados. La toma precoz y sistemática de estos medicamentos tiene un efecto trófico sobre los cuerpos cavernosos, aumentando la oxigenación y la cantidad de células musculares lisas.

 

Prótesis peneana

La prótesis peneana, es una intervención quirúrgica, que consiste en implantar cilindros de silicona en los cuerpos cavernosos. Existen varios tipos de prótesis que pueden ser semi rígidas o inflables. Las prótesis inflables, son las más sofisticadas ya que permiten controlar el estado de flacidez y erección peniana por medio de una pequeña bomba (invisible) colocada dentro del escroto. 

La satisfacción y la calidad de vida post-implante, tanto del individuo como de su pareja, es muy elevado, llenando plenamente las expectativas de ambos y las sensaciones cutáneas son en general sin cambios.

Prof. (a) Dr. Mauricio SALAS SIRONVALLE

UROLOGÍA-SEXOLOGÍA

MAGÍSTER PSICOLOGÍA CLÍNICA

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